出産したとき/亡くなったとき
保険証に関する手続き扶養に入れるとき扶養から外すとき出産したとき/亡くなったとき会社をやめるとき交通事故にあったとき病気やケガをしたとき治療用装具を作ったとき/ 医療費を立て替えたとき医療費が高額になったとき
出産したとき/亡くなったとき
申請書等
健康保険（家族）出産育児一時金支給申請書 （直接支払制度を利用しない場合）
※本人
※家族
提出期限

2年以内に
提出先

書類提出上の注意
●A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
●書類は健康保険組合に直接ではなく、事業主担当者に提出してください。
中部電力の方…本店　人事部　給与・厚生サービスグループ
関係会社の方…所属事業所 健保担当箇所
任意継続の方…中部電力健康保険組合
申請書等
健康保険（家族）出産育児一時金内払金支給申請書 （直接支払制度を利用し、差額請求をする方）
※本人
※家族
提出期限

2年以内に
提出先

書類提出上の注意
●A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
●書類は健康保険組合に直接ではなく、事業主担当者に提出してください。
中部電力の方…本店　人事部　給与・厚生サービスグループ
関係会社の方…所属事業所 健保担当箇所
任意継続の方…中部電力健康保険組合
申請書等
埋葬料（費）支給請求書
※本人
※家族
※本人のみ/埋葬費
提出期限

2年以内に
提出先

書類提出上の注意
●A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
●書類は健康保険組合に直接ではなく、事業主担当者に提出してください。
中部電力の方…本店　人事部　給与・厚生サービスグループ
関係会社の方…所属事業所 健保担当箇所
任意継続の方…中部電力健康保険組合
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