治療用装具を作ったとき/ 医療費を立て替えたとき
保険証に関する手続き扶養に入れるとき扶養から外すとき出産したとき/亡くなったとき会社をやめるとき交通事故にあったとき病気やケガをしたとき治療用装具を作ったとき/ 医療費を立て替えたとき医療費が高額になったとき
治療用装具を作ったとき/ 医療費を立て替えたとき
申請書等
療養費・家族療養費支給申請書
※立替払
提出期限

2年以内に
提出先

書類提出上の注意
●A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
●書類は健康保険組合に直接ではなく、事業主担当者に提出してください。
中部電力の方…ビジネスサポートセンター
関係会社の方…所属事業所 健保担当箇所
任意継続の方…中部電力健康保険組合
申請書等
療養費・家族療養費支給申請書
※治療用装具
□装具写真貼付台紙（装具の写真を貼付してください）
□装具作製確認書
提出期限

2年以内に
備考

立て替え払いをしたあとで払い戻しがあるもの

※2019年1月申請分より、治療用装具に対する審査方法が変わりました。 中電健保に「療養費支給申請書」を提出いただいてから診療報酬明細書（レセプト）での内容確認、医師への照会等を実施後、支給決定をいたします。
申請書到着後、4～6ヵ月後の支給となりますので、ご了承ください。
提出先

書類提出上の注意
●A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
●書類は健康保険組合に直接ではなく、事業主担当者に提出してください。
中部電力の方…ビジネスサポートセンター
関係会社の方…所属事業所 健保担当箇所
任意継続の方…中部電力健康保険組合
申請書等
療養費・家族療養費支給申請書
※治療用眼鏡
提出期限

2年以内に
給付について

給付条件

  1. 9歳未満の小児が対象
  2. 前回作成から治療用眼鏡等の装用期間が、5歳未満は1年以上、5歳以上は2年以上が経過していること

給付上限

申請額の上限 給付額
治療用眼鏡 2019年9月まで
38,461円		 38,461円 × 0.7(0.8) = 26,922(30,768) 円
2019年10月以降
38,902円		 38,902円 × 0.7(0.8) = 27,231(31,121) 円
治療用コンタクトレンズ 2019年9月まで
16,139円		 16,139円 × 0.7(0.8) = 11,297(12,911) 円
2019年10月以降
16,324円		 16,324円 × 0.7(0.8) = 11,426(13,059) 円
提出先

書類提出上の注意
●A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
●書類は健康保険組合に直接ではなく、事業主担当者に提出してください。
中部電力の方…ビジネスサポートセンター
関係会社の方…所属事業所 健保担当箇所
任意継続の方…中部電力健康保険組合
申請書等

・医師の弾性着衣等の装着指示書（本書）

・領収書または費用の額を証する書類（本書）
療養費・家族療養費支給申請書
※治療用装具
給付について

四肢のリンパ浮腫治療のために、医師の指示に基づき購入する弾性着衣等が給付対象となります。

給付対象

弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ及び弾性包帯が給付対象となります。

給付条件

  1. 一度に購入する弾性着衣は2着を限度とする
  2. 前回の購入後6か月経過したもの

給付上限

  申請額の上限 給付額
弾性ストッキング 28,000円（片足用25,000円） 28,000円×0.7＝19,600円
弾性スリーブ 16,000円 16,000円×0.7＝11,200円
弾性グローブ 15,000円 15,000円×0.7＝10,500円
弾性包帯 上肢 7,000円 7,000円×0.7＝4,900円
下肢 14,000円 14,000円×0.7＝9,800円
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