保険給付に納得がいかないとき

不服がある場合、まず健康保険組合へ

健康保険組合から被保険者であるみなさんにお渡しする給付金の金額や、その他の保険給付などについて、どうしても納得できない不審な点がある場合には、健康保険組合に申し出て詳細な説明を受けてください。

決定について不服がある場合は、通知を受け取った翌日から3ヵ月以内に、口頭または文書をもって各地方厚生(支)局の社会保険審査官に対して審査の請求ができることになっています。

それでもなお不服のある場合は、厚生労働省に設けられている社会保険審査会に再審査の請求または裁判所に訴えることができます。

このように、被保険者としての権利の保護のために、審査請求の方法が法律で決められています。

保険給付の決定に不服があるときは、このお知らせを受け取った日の翌日から起算して3ヵ月以内に文書又は口頭で社会保険審査官(地方厚生(支)局内)に審査請求をすることができます。また、審査請求の決定に不服があるときは、再審査請求又は決定の取消しの訴えを提起することができます。
再審査請求は、審査官の決定書の謄本が送付された日の翌日から起算して2ヵ月以内に文書又は口頭で社会保険審査会(厚生労働省内)に対して行うことができ、決定の取消しの訴えは、審査請求の決定があったことを知った日から6ヵ月以内(再審査請求があったときは、その裁決があったことを知った日から6ヵ月以内)に、健康保険組合を被告として提起することができます。(ただし、原則として、決定又は裁決の日から1年を経過したときは、提起することができなくなります。)なお、審査請求があった日から2ヵ月を経過しても決定がないときや、決定の執行等による著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは、審査請求の決定を経なくても提起することができます。