治療用眼鏡を作ったとき

小児の弱視、斜視及び先天白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡及びコンタクトレンズが給付対象となります。

近視、乱視等は対象外となります。

予備レンズ、アイパッチ等は対象外となります。

給付条件

  1. 9歳未満の小児が対象
  2. 前回作成から治療用眼鏡等の装用期間が、5歳未満は1年以上、5歳以上は2年以上が経過していること

給付上限

  申請額の上限 給付額
治療用眼鏡 2019年9月まで
38,461円
38,461円 × 0.7(0.8) = 26,922(30,768) 円
2019年10月以降
38,902円
38,902円 × 0.7(0.8) = 27,231(31,121) 円
治療用コンタクトレンズ 2019年9月まで
16,139円
16,139円 × 0.7(0.8) = 11,297(12,911) 円
2019年10月以降
16,324円
16,324円 × 0.7(0.8) = 11,426(13,059) 円
申請書類はこちら
  • 療養費・家族療養費支給申請書
     
    書類(Excel)
    治療用眼鏡(添付書類は以下)

    ・医師の作成指示書(病名および検査結果の入った本書)

    ・下記の用件を満たす領収書(本書)
    ①費用の内訳がわかるもの
    ②宛名が対象者のもの
    ③「治療用眼鏡」と明記のあるもの

    記入見本(PDF)
     
領収書についてのお願い

感熱紙の領収書は劣化により文字が薄くなる可能性があるため、できるだけ感熱紙以外の領収書でご提出をお願いします。

書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。

書類は健康保険組合に直接ではなく、事業主担当者に提出してください。

  • 中部電力の方…ビジネスサポートセンター
  • 関係会社の方…所属事業所 健保担当箇所
  • 任意継続の方…中部電力健康保険組合
Get ADOBE READER

PDFファイルをご覧いただくには、Adobe(R) Readerが必要です。
お持ちでない場合は左のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。