四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したとき

四肢のリンパ浮腫治療のために、医師の指示に基づき購入する弾性着衣等が給付対象となります。

給付対象

弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ及び弾性包帯が給付対象となります。

給付条件

  1. 一度に購入する弾性着衣は2着を限度とする
  2. 前回の購入後6か月経過したもの

給付上限

  申請額の上限 給付額
弾性ストッキング 28,000円(片足用25,000円) 28,000円×0.7=19,600円
弾性スリーブ 16,000円 16,000円×0.7=11,200円
弾性グローブ 15,000円 15,000円×0.7=10,500円
弾性包帯 上肢 7,000円 7,000円×0.7=4,900円
下肢 14,000円 14,000円×0.7=9,800円
申請書類はこちら
  • 療養費・家族療養費支給申請書
     
    書類(Excel)
    弾性着衣(添付書類は以下)

    ・医師の弾性着衣等の装着指示書(本書)

    ・領収書または費用の額を証する書類(本書)

    記入見本(PDF)
     
領収書についてのお願い

感熱紙の領収書は劣化により文字が薄くなる可能性があるため、できるだけ感熱紙以外の領収書でご提出をお願いします。

書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。

書類は健康保険組合に直接ではなく、事業主担当者に提出してください。

  • 中部電力の方…ビジネスサポートセンター
  • 関係会社の方…所属事業所 健保担当箇所
  • 任意継続の方…中部電力健康保険組合
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