被扶養者認定に必要な添付書類判定表

被扶養者認定必要書類

申請書類に下記判定表および一覧表による当該書類を添付の上、届出をしてください。

申請書類 全員 健康保険 被扶養者異動届<扶養家族にしたいとき>
配偶者以外 健康保険 状況報告書<生計維持関係>
必要な方のみ 退職収入証明書
添付書類 扶養家族にしたい方の状況により異なります

状況報告書により生活費を確認し、主たる生計維持者を判断いたします。

添付書類判定表

チャート図:添付書類判定表

A 子どもがうまれたとき

申請書類 健康保険 被扶養者異動届<扶養家族にしたいとき>
添付書類 続柄記載のある世帯全員の住民票(原本)または個人番号の記入

Point

  • 被扶養者の人数に関わらず、原則として年間収入の多い人の被扶養者となります。
  • 夫婦双方の年間収入が同程度である場合、主として生計を維持する方の被扶養者となります。

B 義務教育期間の方

申請書類 健康保険 被扶養者異動届<扶養家族にしたいとき>
健康保険 状況報告書<生計維持関係>
添付書類 続柄記載のある世帯全員の住民票(原本)または個人番号の記入

C 高校・大学在学中の方

申請書類 健康保険 被扶養者異動届<扶養家族にしたいとき>
健康保険 状況報告書<生計維持関係>
添付書類 続柄記載のある世帯全員の住民票(原本)または個人番号の記入
在学証明書(原本) 発行から3カ月以内のもの

D 雇用保険を受給終了された方

申請書類 健康保険 被扶養者異動届<扶養家族にしたいとき>
健康保険 状況報告書<生計維持関係> 配偶者以外の申請のみ
添付書類 続柄記載のある世帯全員の住民票(原本)または個人番号の記入
雇用保険受給資格者証(全ての写) 支給終了と印字のあるもの
最新の所得証明書(原本) 60歳以上の方のみ
↓別居の場合はさらに以下の書類が追加で必要になります!
申請家族が別居の場合の追加添付書類 戸籍抄本(謄本) 発行から3カ月以内のもの
直近2カ月分の送金証明書(原本) 金融機関ATM発行の明細書等

E 雇用保険を受給予定の方

申請書類 健康保険 被扶養者異動届<扶養家族にしたいとき>
健康保険 状況報告書<生計維持関係> 配偶者以外の申請のみ
添付書類 続柄記載のある世帯全員の住民票(原本)または個人番号の記入
次の①~⑤のうちのいずれか1つ
 ①退職証明書(原本)勤務先発行のものまたは、当組合所定用紙
 ②退職日記載のある源泉徴収票(写)
 ③健康保険資格喪失証明書(原本)
 ④離職票1,2(写)
 ⑤雇用保険受給資格者証(全ての写) 
最新の所得証明書(原本) 60歳以上の方のみ
↓別居の場合はさらに以下の書類が追加で必要になります!
申請家族が別居の場合の追加添付書類 戸籍抄本(謄本) 発行から3カ月以内のもの
直近2カ月分の送金証明書(原本) 金融機関ATM発行の明細書等

Point

  • 失業給付の日額が3,612円以上(60歳以上の方は5,000円以上)の場合は受給開始時に扶養から外す必要があります。

F 雇用保険を受給されない方、受給資格がない方

申請書類 健康保険 被扶養者異動届<扶養家族にしたいとき>
健康保険 状況報告書<生計維持関係> 配偶者以外の申請のみ
添付書類 続柄記載のある世帯全員の住民票(原本)または個人番号の記入
次の①~④のうちのいずれか1つ
 ①退職証明書(原本)勤務先発行のものまたは、当組合所定用紙
 ②退職日記載のある源泉徴収票(写)
 ③健康保険資格喪失証明書(原本)
 ④離職票1,2(写)
最新の所得証明書(原本) 60歳以上の方のみ
↓別居の場合はさらに以下の書類が追加で必要になります!
申請家族が別居の場合の追加添付書類 戸籍抄本(謄本) 発行から3カ月以内のもの
直近2カ月分の送金証明書(原本) 金融機関ATM発行の明細書等

G 営業・不動産等収入がなくなった方

申請書類 健康保険 被扶養者異動届<扶養家族にしたいとき>
健康保険 状況報告書<生計維持関係> 配偶者以外の申請のみ
添付書類 続柄記載のある世帯全員の住民票(原本)または個人番号の記入
自営業等の廃業届(写)
最新の所得証明書(原本)
↓別居の場合はさらに以下の書類が追加で必要になります!
申請家族が別居の場合の追加添付書類 戸籍抄本(謄本) 発行から3カ月以内のもの
直近2カ月分の送金証明書(原本) 金融機関ATM発行の明細書等

H その他の一時収入がなくなった方

申請書類 健康保険 被扶養者異動届<扶養家族にしたいとき>
健康保険 状況報告書<生計維持関係> 配偶者以外の申請のみ
添付書類 続柄記載のある世帯全員の住民票(原本)または個人番号の記入
一時収入がなくなったことを証明できるもの 当組合にご相談ください
最新の所得証明書(原本)
↓別居の場合はさらに以下の書類が追加で必要になります!
申請家族が別居の場合の追加添付書類 戸籍抄本(謄本) 発行から3カ月以内のもの
直近2カ月分の送金証明書(原本) 金融機関ATM発行の明細書等

Point

  • 収入の種類によって添付していただくものが異なりますので、当組合までご相談ください。

I 無収入だった方

申請書類 健康保険 被扶養者異動届<扶養家族にしたいとき>
健康保険 状況報告書<生計維持関係> 配偶者以外の申請のみ
添付書類 続柄記載のある世帯全員の住民票(原本)または個人番号の記入
最新の所得証明書(原本)
↓別居の場合はさらに以下の書類が追加で必要になります!
申請家族が別居の場合の追加添付書類 戸籍抄本(謄本) 発行から3カ月以内のもの
直近2カ月分の送金証明書(原本) 金融機関ATM発行の明細書等

Point

  • 所得証明書については、前年の1/1~12/31までの所得が記載されますが、前年の所得が確定するのは毎年6月頃となります。そのため、1~5月に申請される場合に所得証明書を取っていただくと前々年度の所得となります。ご提出いただく所得証明書に金額の記載がある場合は現在その収入がないことの証明が追加で必要となります。
    例えば:給与所得に金額記載がある → 退職を証明する書類
    営業所得に金額記載がある → 廃業届  など

J 給与収入がある方

申請書類 健康保険 被扶養者異動届<扶養家族にしたいとき>
健康保険 状況報告書<生計維持関係> 配偶者以外の申請のみ
添付書類 続柄記載のある世帯全員の住民票(原本)または個人番号の記入
収入証明書(原本) 当組合所定帳票
最新の所得証明書(原本) 60歳以上の方のみ
↓別居の場合はさらに以下の書類が追加で必要になります!
申請家族が別居の場合の追加添付書類 戸籍抄本(謄本) 発行から3カ月以内のもの
直近2カ月分の送金証明書(原本) 金融機関ATM発行の明細書等

Point

  • 扶養申請以降1年間の収入見込額の証明が必要です。

K 営業・不動産等収入がある方

申請書類 健康保険 被扶養者異動届<扶養家族にしたいとき>
健康保険 状況報告書<生計維持関係> 配偶者以外の申請のみ
添付書類 続柄記載のある世帯全員の住民票(原本)または個人番号の記入
最新の所得証明書(原本)
過去3年分の確定申告書類一式(写)
↓別居の場合はさらに以下の書類が追加で必要になります!
申請家族が別居の場合の追加添付書類 戸籍抄本(謄本) 発行から3カ月以内のもの
直近2カ月分の送金証明書(原本) 金融機関ATM発行の明細書等

Point

  • 確定申告をしていない場合は、必ず確定申告を実施してください。
  • 営業収入は所得ではなく、収入から直接的必要経費を差引いた額で判断します。

L 年金収入がある方

申請書類 健康保険 被扶養者異動届<扶養家族にしたいとき>
健康保険 状況報告書<生計維持関係> 配偶者以外の申請のみ
添付書類 続柄記載のある世帯全員の住民票(原本)または個人番号の記入
最新の所得証明書(原本)
年金振込通知書(写)
↓別居の場合はさらに以下の書類が追加で必要になります!
申請家族が別居の場合の追加添付書類 戸籍抄本(謄本) 発行から3カ月以内のもの
直近2カ月分の送金証明書(原本) 金融機関ATM発行の明細書等

Point

  • 年金受給開始前で申請中の方は「年金見込額照会回答書(写)」を添付してください。

М 給与収入と年金収入がある方

申請書類 健康保険 被扶養者異動届<扶養家族にしたいとき>
健康保険 状況報告書<生計維持関係> 配偶者以外の申請のみ
添付書類 続柄記載のある世帯全員の住民票(原本)または個人番号の記入
収入証明書(原本) 当組合所定帳票
最新の所得証明書(原本)
年金振込通知書(写)
↓別居の場合はさらに以下の書類が追加で必要になります!
申請家族が別居の場合の追加添付書類 戸籍抄本(謄本) 発行から3カ月以内のもの
直近2カ月分の送金証明書(原本) 金融機関ATM発行の明細書等

Point

  • 扶養申請以降1年間の収入見込額の証明が必要です。
  • 年金受給開始前で申請中の方は「年金見込額照会回答書(写)」を添付してください。

N 営業・不動産等収入と年金収入がある方

申請書類 健康保険 被扶養者異動届<扶養家族にしたいとき>
健康保険 状況報告書<生計維持関係> 配偶者以外の申請のみ
添付書類 続柄記載のある世帯全員の住民票(原本)または個人番号の記入
過去3年分の確定申告書類一式(写)
最新の所得証明書(原本)
年金振込通知書(写)
↓別居の場合はさらに以下の書類が追加で必要になります!
申請家族が別居の場合の追加添付書類 戸籍抄本(謄本) 発行から3カ月以内のもの
直近2カ月分の送金証明書(原本) 金融機関ATM発行の明細書等

Point

  • 確定申告をしていない場合は、必ず確定申告を実施してください。
  • 営業収入は所得ではなく、収入から直接的必要経費を差引いた額で判断します。
  • 年金受給開始前で申請中の方は「年金見込額照会回答書(写)」を添付してください。

注意事項

年間収入の条件 詳細はこちら
別居について 詳細はこちら

単身赴任、学生で別居の方、里帰り出産など一時的な別居の方は同居とみなします。

所得証明書について 最新の所得証明書に金額の記載がある場合は、全ての金額においてその収入を証明する書類が必要です。
片親の申請について ご両親がご健在で片親のみ申請する場合は、申請されない方の親御様の収入状況にあった添付書類も必要となります。
<例>
父親(65歳)年間収入200万円(年金収入)、母親(62歳)年間収入80万円(パート収入)
父親は年間収入基準を超過しているため、母親のみ申請する場合。
添付書類:母親の収入証明書、母親の最新の所得証明書、
世帯全員の続柄記載のある住民票、
父親の年金振込通知書(写)、父親の最新の所得証明書
自営業収入について 詳細はこちら

Point

  • 収入の種類や働き方、続柄等により判定表および一覧表に記載のもの以外の書類が追加で必要となる場合がございますので、予めご理解くださいますようお願いいたします。

扶養申請に関するお問い合わせは、中部電力健康保険組合 適用・給付チームまで
TEL052-880-6202