申請書類一覧

｜適用｜給付｜保健事業｜

書類提出先

  • 中部電力の方 … ビジネスサポートセンター
  • 関係会社の方 … 所属事業所 健保担当箇所
  • 任意継続の方 … 中部電力健康保険組合

適用

扶養家族に関する手続き

被扶養者異動届 ＜扶養家族にしたいとき＞［出生］
被扶養者異動届 ＜扶養家族にしたいとき＞［結婚］
被扶養者異動届・状況報告書 ＜扶養家族にしたいとき＞［退職］
被扶養者異動届・状況報告書 ＜扶養家族にしたいとき＞［雇保終了］
被扶養者異動届・状況報告書 ＜扶養家族にしたいとき＞［その他］
※収入減
※同居開始
※その他
退職収入証明書
国民年金第3号届
被扶養者異動届＜扶養しなくなったとき＞
※就職（勤務先で保険証が交付される場合）
※収入増
※死亡
※離婚
※婚姻
※その他
被扶養者異動届＜扶養しなくなったとき＞雇用保険受給開始
被扶養者異動届＜扶養しなくなったとき＞後期高齢者用
国民年金第３号被保険者被扶養配偶者非該当届
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保険証に関する手続き

被保険者証滅失届
被保険者証毀損届　[保険証を添付]
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各種変更手続き

被保険者・被扶養者　氏名・生年月日変更（訂正）届
住所変更届 ［中部電力3社およびJERAの方は届出不要です］
被保険者・被扶養者　性別・通称名表記に関する申出書
国民年金被保険者住所変更届
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マイナンバーについて

個人番号（マイナンバー）変更届
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任意継続に関する手続き

任意継続被保険者資格取得申請書
給付金振込依頼書「退職」　※任意継続しない場合
任意継続被保険者保険料還付申請書「就職」
任意継続被保険者保険料還付申請書「死亡」
任意継続被保険者資格喪失申出書　＊申し出により任意継続の資格を喪失したい場合は、当組合までご連絡ください。
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給付

病気やケガをしたとき

医療費が高額

※Ｅメールで提出する場合は、下記のメールアドレスに「健康保険限度額適用認定申請書」を添付し、提出してください。（押印不要）
　　kenpo@chudenkenpo.or.jp

健康保険限度額適用認定申請書
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（住民税非課税世帯）

立替払い

※治療用装具の審査を厳格化するため、申請書到着後、4～6ヵ月後の支給となりますのでご了承ください。

療養費・家族療養費支給申請書
※立替払
※治療用装具
□装具写真貼付台紙（装具の写真を貼付してください）
□装具作製確認書
※治療用眼鏡
※弾性着衣
※海外
診療報酬明細書（レセプト）または診療内訳書（当組合所定用紙）
医科診療内容明細書
歯科診療内容明細書
領収明細書（医科）
領収明細書（歯科）
社会保険国際疾病分類表
療養費・家族療養費支給申請書（あん摩・マッサージ用）
同意書（あん摩・マッサージ用）
施術継続理由書・状態記入書（あん摩・マッサージ用）
療養費・家族療養費支給申請書（はり・きゅう用）
同意書（はり・きゅう用）
施術継続理由書・状態記入書（はり・きゅう用）

長期の療養

傷病手当金請求書 ※１ヶ月ごとに医師から証明をいただき、提出してください。
初回申請報告書兼同意書 ※第１回の請求時（全員） ※年金手帳の写しを添付してください。

退職後に傷病手当金をご請求される方は以下の書類も合わせて提出してくだい。

療養・日常生活状況報告書（退職者用）　※退職後毎回提出（１ヶ月に１枚）

　□領収書および診療明細書（医科・調剤）の写し
　※中電健保の任意継続者は省略可能

　□現在加入の健康保険証の写し
　※中電健保の任意継続者は不要

念書

事故など

第三者行為による傷病届
事故発生状況報告書
念書
誓約書

その他

公費負担届
※適用者
※非適用者
移送承認申請・請求書
特定疾病療養受療証交付申請書
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出産

健康保険（家族）出産育児一時金支給申請書 （直接支払制度を利用しない場合）
※本人
※家族
健康保険（家族）出産育児一時金内払金支給申請書 （直接支払制度を利用し、差額請求をする方）
※本人
※家族
出産費資金貸付申込書
出産手当金請求書
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死亡

埋葬料（費）支給請求書
※本人
※家族
※本人のみ/埋葬費
給付金振込依頼書「埋葬料」
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